听觉统合训练对儿童孤独症的疗效评估

张改巧 ,龚　群 张凤玲,陈孙敏 ,胡立群 ,刘　锋,崔瑞华 ,何 　琳
( 上海交通大学附属儿童医院儿童保健所, 上海　 200040)
[ 摘　要] 目的: 探讨听觉统合训练( a u d i t o r yi n t e g r a t i o nt r a i n i n g , A I T ) 对儿童孤独症的近期疗效,
为孤独症儿童的康复治疗提供临床依据 。方法: 将 88例孤独症患儿随机分为实验组和对照组, 两组均进行综合治疗, 实验组在其基础
上进一步行 A I T治疗, 疗效评估主要采用韦氏幼儿( 或儿童) 智力测验( WP P S I 或 WI S C - R ) 或 G e s e l l 量表、孤独症
儿童行为检查量表( A u t i s mB e h a v i o rC h e c k l i s t , A B C ) 等方法, 对患儿进行治疗前后临床症状、A B C分值
及智商 ( i n -t e l l i g e n c eq u o t i e n t , I Q ) 分值变化的比较。 结果: 有 7例患儿失访。实验组经过 A I T 治疗
6个月后, 与对照组比较, 患儿在语言障碍、社会交往障碍、某些行为特征方面有明显的改善 ( P<0. 05) ; 但在异常行为方面两组比
较差异无统计学意义。 实验组 I Q明显提高、A B C分值明显降低, 两组之间差异有统计学意义( P<0. 05) 。 A B C分值下降的程度和
I Q分值升高程度与患儿年龄呈负相关; A B C 分值下降的程度与患儿基础智商呈正相关。 结论: A I T可以改善孤独症患儿的语言障碍、
社会交往障碍、某些行为特征和发育水平, 其对儿童孤独症的近期疗效比较肯定。
[ 关键词] 音乐疗法; 孤独性障碍; 治疗结果; 儿童
[ 中图分类号] R749. 94　 　 [ 文献标识码] A 　 　 [ 文章编号] 1671- 167X ( 2009) 04- 0426-06
    孤独症 ,又称自闭症, 是广泛发育障碍的一个亚型 ,目前病因不清楚 ,造成临床诊断和治疗困难 ,致残率较高。据报道,大约有三
分之二患儿预后较差 ,导致患儿生活不能自理、 失去正常的受教育机会,给家庭和社会带来沉重的负担[ 1]。有研究表明 ,大约40% 的
孤独症患儿存在听觉过敏现象, 且其部分行为和语言障碍可能与过度敏感或异常的听觉有关 ,国际上已经开始采用听觉统合训练 ( a u
d i t o r yi n t e -g r a t i o nt r a i n i n g , A I T ) 对患儿进行治疗[ 2]。
    A I T 是由法国耳鼻喉科古 ·贝拉医生于 20世纪 70年代发明设计的, 是一种全新的音乐治疗方法。它主要是通过聆听一组经过调
制的音乐来矫正· 426 ·北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 )J O U R N A LO FP E K I N GU N I V E R S I T Y ( H E A L T HS C I
E N C E S ) 　 V o l . 41　 N o . 4　 A u g .2009听觉系统对声音处理失调的现象, 同时刺激患者的脑部活动,达到改善语言障碍、
行为异常和情绪失控的目的 ,对治疗儿童孤独症有一定疗效,并且无副作用的报道[ 3]。国外有研究对个体 A S D患儿进行A I T 治疗,
结果发现患儿刻板行为 、 易激惹和多动减少 ,注意力增强[ 4]。刘淑华等[ 5] 研究也表明 , A I T 治疗可使患儿语言 、 行为 、
情绪 、 睡眠等方面较治疗前均有所改善 。
    本课题研究拟通过在传统治疗儿童孤独症方法的基础上,同时使用 A I T 进行临床病例对照研究,系统观察孤独症患儿的临床疗效,
为进一步探讨治疗儿童孤独症的有效途径提供临床依据 。

1　资料与方法
1. 1　研究对象
    入选的 88例儿童孤独症,全部经专科主任医师严格按照 1994年 《美国精神疾病诊断和统计手册( 第 4版 ) 》进行诊断,通过头颅
C T 排除脑发育障碍患儿, 通过听力检查( 耳声发射或脑干诱发电位 ) 排除听力异常的患儿,并排除癫 及精神病患者 。
1. 1. 1　实验组病例标准 　入选病例随机分为实验组 44例 ,对照组 44例 。实验组病例还需排除 A I T的禁忌症( 中耳充血及炎症发
热 、 高频耳聋 、戴助听器者、癫 及精神病患者) 。
1. 1. 2　失访病例 　研究对象共失访了 7例 ,其中实验组 3例,对照组 4例 ,失访的主要原因是家长不合作 。
1. 1. 3　训练前两组一般情况 　 81例入选病例中 ,试验组 41 例, 其中男 36例 , 女 5 例, 平均年龄( 5. 46 ± 3. 12) 岁 ,平均
孤独症儿童行为检查表 ( A u -t i s mB e h a v i o r C h e c k l i s t , A B C ) 分值为 83. 76 ± 27. 70,平均 I Q 分值为
57. 51 ± 16. 10; 对照组 40例 , 男 34例 ,女 6例, 平均年龄( 4. 84 ± 3. 02) 岁 ,平均 A B C 分值为 84. 78 ± 23. 77,平均
I Q 分值为 54. 90 ± 12. 90。两组训练前在年龄 、性别、基线 A B C 分值和智商均值上差异均无统计学意义 。
1. 2　研究设备
    第 3代数码 A I T 系统 ( 科学仪器有限公司和中山医科大学共同研制) 。该设备配置为: 主机 T L - 2001A1台 、专业多碟数码
C D播放机 1台 、S O N Y 专用红外无线耳机 1套、宽频数码听觉训练光碟 20张 、 专用电源线及专用信号线各2根 。
1. 3　研究方法
    在对两组进行综合治疗的基础上, 进一步对实验组患儿进行 A I T 治疗, 观察两组 6个月前后的临床症状、A B C 分值和 I Q 值
等的变化。其中综合治疗以教育和训练为主, 辅以药物治疗。 A I T 方法为每个疗程 10 d ,每天 2次 ,每次 30 m i n ,两次间隔 3
h以上 。
1. 4　检测指标
1. 4. 1　临床观察　通过家长对患儿治疗前、后具体的临床表现的改变 ( 如有无眼神交流 、 模仿性动作 、想象性游戏、 模仿语言
和重复语言 、 重复和刻板行为等) 进行评估。
1. 4. 2　量表测定　 A B C 量表和 I Q 或 D Q 测定。
1. 5　评估工具
1. 5. 1　智力测验量表　 4～ 6岁患儿用韦氏幼儿智力测验( WP P S I ) , 6岁以上患儿用韦氏儿童智力测验( WI S C - R ) , 由心
理测验专业评定者实施测验并计算得出 I Q 。 3岁以下采用 G e s e l l 发育量表测出发育商( D Q ) , D Q 的高低表明儿童发育水
平的高低 , 发育正常儿童 D Q ≥85。
1. 5. 2　 A B C 量表 　描述孤独症儿童的感觉、行为 、情绪语言等方面异常表现的项目共有 57个, 是由患儿父母或与患儿共同生
活达 2周以上的人评定。分值越高,表示孤独症症状越重 ,总分 ≥68分可确诊。
1. 5. 3　 A I T 疗效调查表 　此表主要包括语言 、交往、 行为、典型特征等 4个主要方面共 21个症状, 每个症状根据程度不同分
为 5个等级 ( 1级为无 、2级为偶尔、3级为有时、4级为常常、5级为总是) , 能够较详细地反映出孤独症儿童存在的各种症状, 较全
面地评估出 A I T 后的疗效和症状的细微改变情况 。在 A I T 治疗前和治疗后 6个月时分别采用 WP P S I或 WI S C - R 、G e s
e l l 量表及 A B C 量表评估并记录患儿的 I Q 或 D Q 、A B C 分值, 并在治疗前后 6个月时由家长填写“孤独症患儿临床表现调
查表”,综合评估患儿的临床疗效 。
1. 6　评价标准
    A B C 量表评价标准 : < 5分为无效 ; 5 ～ 10分为好转 ; > 10分为显效 , 其中好转和显效为有效 。 I Q分值评价标准 : > 5
分为升高; 5分为不变 ; < 5分为恶化 。不变或恶化为无效。
1. 7　统计学分析
    临床症状的分级数据以频数表示, 其余的用x ± s 表示 ,所有数据采用 S P S S 11. 0软件进行统计学分析 ,计量资料的比较用
 t 检验, 计数资料和等级资料的治疗前后的组间比较用秩和检验 ,两组疗效比较用卡方检验 , P< 0. 05为差异有统计学意义。
2　结果
2. 1　临床症状在治疗前后的变化
2. 1. 1　语言交流障碍方面在治疗前后的等级分布和比较 　治疗前实验组和对照组的语言交流障碍方面各种症状差异无统计学意义,
治疗后仅不爱讲话这一症状在两组间差异无统计学意义 , 其他症状( 缺乏主动语言、不理解指令、语言障碍 、 词汇量少 、代词混用
) 在两组间差异均有统计学意义( 表 1) 。
2. 1. 2　社会交往方面各种症状在治疗前后的等级分布和比较　治疗前社会交流障碍方面的各种症状在两组间差异无统计学意义; 治疗
后两组比较,除孤独、 退缩两个症状差异无统计学意义外 ,其他社会交流障碍症状( 交往困难 、 缺乏交流兴趣 、 缺乏主动交往、 不
会发展友谊 ) 在两组间差异均有统计学意义( 表 2) 。


2. 1. 3　异常行为各种症状在治疗前后等级分布和比较　与对照组相比 ,实验组 41例患儿在治疗后的异常行为( 如生活刻板 、 玩耍方
式奇特、对某些信息敏感、听觉敏感、厌恶学习等) 与治疗前相比有所改善 ,但改善程度不明显 。
2. 1. 4　典型特征各种症状在治疗前后的等级分布和比较( 表 3) 　治疗前实验组和对照组在某些典型行为特征方面的表现差异无统计学
意义 , 治疗后实验组患儿主动回避眼光接触和注意力涣散与对照组相比差异无统计学意义 , 但两组在缺乏模仿性动作和缺乏想象性游戏
两症状间差异存在统计学意义 ( P< 0. 05) 。

2. 2　治疗前后 A B C 分值比较
    治疗前后实验组和对照组的 A B C 分值方面均有改善 , 实验组在治疗后 6个月随访时, A B C 分值均值由 83. 76 ±27. 70降为 68. 3
2 ±29. 14, 下降了15. 44 ± 37. 75, 对照组由原来的 84. 78 ± 23. 77, 下降为 71. 08 ± 23. 60,下降了 13. 70 ± 23. 08。两组比
较差异有统计学意义 ( P< 0. 01, 表 4) 。
2. 3　治疗前后 I Q 分值比较
    治疗前后实验组和对照组的 I Q 分值方面有所改善,实验组在治疗后 6个月随访时, I Q 分值均值由57. 51 ±16. 10升为 67. 10 ±21.
73, 升高了 9. 59 ±11. 19,对照组 则由原来的 54. 90 ±12. 90 升高为58. 05 ± 14. 21,升高了 3. 15± 8. 53。两组间实验前后I Q 变
化比较差异有统计学意义( P= 0. 018,表 5) 。2. 4　 A B C 值下降及 I Q 值升高程度与年龄的关系
    实验组 41例患儿依据年龄分组 ,随着年龄的增大, A B C 值下降和 I Q值升高有效人数百分率降低( 表 6) 。 A B C 值下降和 I Q 值升
高的差值均与年龄具有相关性( A B C 值: r =- 0. 396, P= 0. 01, 图 1; I Q值: r =- 0. 336, P= 0. 032,图 2) 。


3　讨论
3. 1　 A I T 能改善孤独症患儿的临床症状
    近来报道,孤独症患儿首诊症状是语言障碍的占 87. 1%[ 6],本研究发现, 在综合治疗的基础上 ,A I T 可使患儿的语言障碍程度减
轻, 可以从无语言到有简单语言; 可以提高患儿的主动语言 ,减轻不明指令程度,增强对语言的理解能力; 可以增加患儿的词汇量 ,改善
代词混用的程度; 在交流困难 、缺乏交流兴趣、 缺乏主动交往和不会发展友谊方面有明显改善 ; A I T 能增加孤独症患儿的想象性游
戏和模仿性动作,但异常行为方面的改善程度在对照组和实验组间比较差异无统计学意义 。
    A I T 能改善孤独症患儿的临床症状 , 可能与以下原因有关。首先, 美国自闭症研究院院长 R i n l a n d博士认为自闭症儿童的
音乐能力差不多是宇宙性的,即孤独症儿童对音乐有不同寻常的兴趣 ,并有不同寻常的感受力和注意力。其次 , T a k e u c h i 等[ 7]
在孤独症患儿接受语言任务研究中发现 ,磁共振功能成像 ( f u n c t i o n a l M R I , f M R I ) 显示患儿右侧额叶较正常对照儿
更为活跃 ,提示孤独症患儿右侧大脑半球在语言功能上占优势, 这与此类患儿在疾病的早期存在左侧大脑半球功能低下有关, 因此 ,早
期可以通过音乐开发孤独症患儿的右脑功能 ,促进其语言功能的发育 ,改善临床症状 。
3. 2　 A B C 和 I Q 分值的改善情况
    A B C 由 K r u g 等于 1978年编制 , 包括 57个项目: 总分 < 53分, 患孤独症可能性小 ; 总分 ≥68分 ,则为孤独症高度可能。
它适用于 18个月龄以上的儿童孤独症筛查。本研究实验组患儿通过 A I T 治疗一个疗程后,经过半年随访, 与对照组相比 A B C 分值
下降差异有统计学意义( P< 0. 01) 。
    D Q 和 I Q是适合评定儿童发育水平的指标 。据报道,在智力障碍的患儿中, 约有 28%患有孤独症[ 8]。本研究共有 48例患儿使用
G e s e l l 量表测定D Q ,仅有 2例 ( 4. 17%) 正常, 其余 46例 ( 95. 83%)异常 ,这与石萍等[ 6] 报道的 97. 6%孤独症患儿存在发
育障碍相似 。因此,本研究对两组间 I Q 变化结果进行比较 ,结果表明两组间 I Q 升高差异有统计学意义( P< 0. 05) , 说明 A I T
可以改善患儿的发育水平 ,这与刘淑华等[ 5]的报道一致, 可能与 A I T 增加了患儿的依从性和合作性, 提高了患儿对语言的理解和表
达能力有关 。
3. 3　干预疗效与患儿年龄和基线智商密切相关
    儿童孤独症是慢性病程, 预后好坏与疾病的严重程度、 幼年语言的发育状况 、 智商的高低、训练教育及疾病干预时间的迟早有一
定的关系 。本研究结果表明, A I T 降低了患儿的 A B C 分值, 且年龄越小 ,基线智商越高 ,疗效越明显。
    国内外有学者认为, 大脑、小脑、脑干等脑部结构的 器质性损 伤是儿 童孤独 症的致 病因素 之一[ 9-10],而 0～ 6岁是儿童神
经系统发育的重要时期,尤其以 2 ～ 4岁发育最为迅速[ 11], 患儿年龄越小,髓鞘发育越不完善 , 大脑发育越不成熟, 但大脑· 430 ·
北 京 大 学 学 报 ( 医 学 版 )J O U R N A LO FP E K I N GU N I V E R S I T Y ( H E A L T HS C I E N C E S ) 　 V o l . 4
1　 N o . 4　 A u g .2009的可塑性却越强 。因此 , 孤独症患儿必须进行早期有效的干预 ,给予适宜的训练, 通过神经网络的适应性
“剪修 ”改善神经系统早期异常的发育程度 , 这样有利于脑的发育 ,能减少脑发育不良给儿童带来的严重损害,并且早期有效的干预 ,可
以较大程度的改善神经系统的发育程度[ 12]。
    本研究还发现 , A B C 分值下降程度与基线 I Q密切相关, 即基线 I Q 越高, A B C 分值下降程度越明显 。这可能是因为患儿基线
I Q 相对高时 ,发育情况相对较好,对语言 、指令等的理解能力相对较高 ,合作性和依从性也较强, 所以经过同样治疗后临床行为的改善
就比较明显。因此 ,对于孤独症患儿应该进行必要的训练 ,努力促进患儿全方位的发展 ,促进患儿神经系统功能的提高 ,改善患儿的 D Q
和 I Q ,争取减轻患儿的致残程度。
3. 4　注重个体化训练的重要性
    孤独症患儿的临床症状各不相同, 个体差异明显 ,因此,对某患儿有效的干预治疗方法并非对另一患儿有效[ 12]。本课题在使用
A I T 的过程中注重个体化训练,针对有语言交流障碍为主的患儿,为家长提供语言方面的训练指导和咨询; 对于社会交流障碍为主的患
儿,则重点指导家长多参与患儿的日常生活和互动性游戏,减少患儿的自闭和退缩现象; 对于异常行为为主的患儿,采用行为纠正方法,如
正性强化法 、 忽视法等 ,促进患儿的行为得到有效改善。3. 5　训练过程中强调家庭参与, 让父母成为治疗的合作者
    M o n t e s 等[ 13]报道 ,在美国学龄前孤独症患儿中有 97% 得到了社区照顾 ,仅有 3% 特殊患儿由亲属抚养。而目前在中国这
样的特殊训练机构还没有得到普及 ,多数孤独症患儿主要是由父母和家庭照顾 。M o n t e i r o 等[ 14]报道了 14位孤独症患儿, 其
母亲会将全部精力和时间用作康复和陪伴孤独症患儿。另有报道称 ,母亲的温情和赞扬与孤独症患儿的临床症状的缓解有关[ 15]。另外 ,
孤独症患儿的康复训练是一个长期过程,只有让家庭参与 ,他们的康复过程才能持续下去 。所以,在训练过程中,应充分重视父母和家庭不
可取代的作用 , 让他们积极参与到患儿的康复计划中来。在对患儿积极训练的同时 , 向家长传播有关知识 ,让父母尽快接受事实,妥善
处理好孩子的教育训练与父母工作生活的关系 ,一定要有爱心、 耐心和恒心 ,积极投入到孩子的教育、训练和治疗过程中 ,并和医生建
立长期的咨询合作关系。
    综上所述 ,孤独症患儿在综合治疗的基础上 ,采用 A I T 治疗效果是肯定的 。虽然患儿的临床症状会存在不同程度的改善,但与融
入社会、 适应正常生活间还有差距,需要长期努力 ,不断指导跟踪随访 , 协助孤独症患儿的父母共同促进患儿进一步康复。
参考文献